The importance of clinical monitoring for compliance with Continuous Positive Airway Pressure / A importância do seguimento clínico para adesão ao CPAP

Abstract Introduction: Obstructive sleep apnea syndrome is currently a public health problem of great importance. When misdiagnosed or improperly treated, it can lead to serious consequences on patients' quality of life. The gold standard treatment for cases of obstructive sleep apnea syndrome, especially in mild to severe and symptomatic cases, is continuous positive airway pressure therapy. Compliance with continuous positive airway pressure therapy is directly dependent on the active participation of the patient, which can be influenced by several factors. Objective: The objective of this study is to describe the factors related to compliance with continuous positive airway pressure therapy, and to analyze which associated factors directly influence the efficiency of the treatment. Methods: Patients who received continuous positive airway pressure therapy through the Municipal Health Department of the city of Ribeirão Preto were recruited. A structured questionnaire was administered to the patients. Compliance with continuous positive airway pressure therapy was assessed by average hours of continuous positive airway pressure therapy usage per night. Patients with good compliance (patients using continuous positive airway pressure therapy ≥4 h/night) were compared to those with poor compliance (patients using <4 h/night). Results: 138 patients were analyzed: 77 (55.8%) were considered compliant while 61 (44.2%) were non-compliant. The comparison between the two groups showed that regular monitoring by a specialist considerably improved compliance with continuous positive airway pressure therapy (odds ratio, OR = 2.62). Conclusion: Compliance with continuous positive airway pressure therapy is related to educational components, which can be enhanced with continuous and individualized care to patients with obstructive sleep apnea syndrome.

Resumo Introdução: Síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) é, atualmente, um problema de saúde pública de suma importância. Quando mal diagnosticada ou tratada inadequadamente, pode levar a sérias consequências na qualidade de vida do paciente. O tratamento padrão-ouro para casos de SAOS, principalmente nos casos moderados a grave e sintomáticos, é o CPAP (Continuous Positive Airway Pressure). A adesão ao CPAP depende diretamente da participação ativa do paciente, que pode ser influenciada por vários fatores. Objetivo: O objetivo deste estudo é descrever os fatores relacionados à adesão ao CPAP e analisar quais fatores associados influenciam diretamente na eficiência do tratamento. Método: Foram recrutados pacientes que receberam CPAP pela Secretaria Municipal de Saúde de Ribeirão Preto. Um questionário estruturado foi aplicado ao paciente. A adesão ao CPAP foi avaliada pela média de horas de uso do CPAP por noite. Pacientes com boa adesão (pacientes em uso de CPAP ≥4 horas/noite) foram comparados aos com má adesão (pacientes em uso < 4 horas/noite). Resultados: No estudo, 138 pacientes foram analisados: 77 (55,8%) foram considerados aderentes e 61 (44,2%) foram não aderentes. A comparação entre os dois grupos demonstrou que o seguimento regular com especialista melhorou consideravelmente a adesão ao CPAP (odds ratio, OR = 2,62). Conclusão: A adesão ao CPAP está relacionada a componentes educacionais, que podem ser aprimorados com assistência contínua e individualizada ao paciente com SAOS.

Short-term mortality and prognostic factors related to status epilepticus / Mortalidade a curto prazo e fatores prognósticos de status epilepticus

Objective Status epilepticus (SE) is associated with significant morbidity and mortality, and there is some controversy concerning predictive indicators of outcome. Our main goal was to determine mortality and to identify factors associated with SE prognosis. Method This prospective study in a tertiary-care university hospital, included 105 patients with epileptic seizures lasting more than 30 minutes. Mortality was defined as death during hospital admission. Results The case-fatality rate was 36.2%, which was higher than in previous studies. In univariate analysis, mortality was associated with age, previous epilepsy, complex focal seizures; etiology, recurrence, and refractoriness of SE; clinical complications, and focal SE. In multivariate analysis, mortality was associated only with presence of clinical complications. Conclusions Mortality associated with SE was higher than reported in previous studies, and was not related to age, specific etiology, or SE duration. In multivariate analysis, mortality was independently related to occurrence of medical complications. .

Objetivos Status epilepticus (SE) está associado com morbidade e mortalidade importantes. Diversos estudos avaliaram determinantes de prognóstico relacionados com SE, havendo controvérsias neste sentido. O objetivo deste estudo foi avaliar mortalidade no SE e seus fatores determinantes. Método Estudo prospectivo, em Ribeirão Preto, incluiu 105 pacientes, entre fevereiro e dezembro de 2000. Mortalidade foi definida como óbito no período de internação hospitalar. Resultados O índice de mortalidade foi de 36.2%, superior ao verificado em estudos prévios. Em análise univariada, mortalidade foi associada com idade, antecedente de epilepsia, presença de crises focais complexas, etiologia, recorrência e refratariedade do SE, presença de complicações clínicas e classificação focal do SE. Em análise multivariada, a ocorrência de complicações clínicas relacionou-se significativamente com prognóstico. Conclusões Em nossa amostra, a mortalidade foi mais elevada do que previamente descrito na literatura, não relacionada com idade, etiologia ou duração do SE, mas, em análise multivariada, com complicações médicas durante o tratamento. .

Brazilian consensus on guidelines for diagnosis and treatment for restless legs syndrome / Consenso Brasileiro para as diretrizes de diagnóstico e tratamento da síndrome das pernas inquietas

The Consensus on restless legs syndrome is an effort of neurologists from several Brazilian states, which tirelessly reviewed the literature of recent years in search of evidence, both in regard to diagnosis and treatment, according to the Oxford Centre for Evidence-based Medicine.

O Consenso em síndrome das pernas inquietas contou com a participação de neurologistas de vários estados brasileiros, os quais incansavelmente revisaram a literatura dos últimos anos em busca de evidências, tanto no que se refere ao diagnóstico como ao tratamento, de acordo com a Classificação do Centro de Oxford para Medicina Baseada em Evidências.

Adesão de pacientes com síndrome da apneia obstrutiva do sono à pressão positiva contínua em via aérea em um serviço público / Adherence of obstructive sleep apnea syndrome patients to continuous positive airway pressure in a public service

Introdução: A terapia padrão para tratamento da síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) é o aparelho de pressão positiva contínua em via aérea (CPAP); todavia, seu uso correto e frequente é determinante para o controle da doença. Objetivo: Analisar a adesão ao CPAP entre pacientes com SAOS tratados em um ambulatório multidisciplinar em um hospital público. Métodos: Estudo retrospectivo avaliando 156 pacientes com SAOS que foram submetidos à polissonografia para titulação de CPAP de 2008 a 2011. Os pacientes foram divididos em dois grupos: os com boa e os com má adesão. Os grupos foram comparados entre si em relação aos seus dados: sexo, idade, IMC, doenças associadas, IAH à polissonografia diagnóstica e pressão em (cmH20) sugerida à polissonografia de titulação. Resultados: Foram analisados 125 pacientes, demonstrando que 82 dels (65%) tinham boa adesão, enquanto 43 (35%) eram maus usuários. A comparação entre os grupos mostrou que os pacientes com maior índice de apneia e hipopneias (IAH) eram os com melhor adesão ao tratamento com CPAP. Conclusões: A taxa de adesão ao CPAP entre os pacientes com SAOS monitorizados regularmente em um serviço público foi de 65%. Os pacientes com pior IAH foram os mais aderentes ao tratamento com CPAP. .

Introduction: The standard therapy for obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) is continuous positive airway pressure (CPAP), but its correct and frequent use is essential to control the disease. Purpose: To analyze adherence to CPAP among patients with OSAS treated in a multidisciplinary outpatient clinic of a public tertiary hospital. Methods: This was a retrospective study evaluating 156 patients with OSAS who underwent polysomnography for CPAP titration from 2008 to 2011. The patients were divided into two groups, those with good adherence to CPAP (a mean use of four or more hours per night) and those with poor adherence. The groups were compared regarding the following data: gender, age, body mass index, associated diseases, AHI at diagnostic polysomnography, and pressure (cmH2O) suggested by titration polysomnography. Results: 125 patients were analyzed, and it was observed that 82 of the patients (65%) had good adherence, whereas 43 (35%) showed poor adherence. Comparison between groups revealed that patients with a higher apnea-hypopnea index (AHI) were those who better adhered to treatment with CPAP. Conclusions: the rate of adherence to CPAP among OSAS patients undergoing clinical monitoring at a public service was 65%. Patients with a higher AHI were those who adhered better to treatment with CPAP. .

Comparativo da classificação de Fujita no paciente acordado e sob sonoendoscopia / A comparison of the Fujita classification of awake and drug-induced sleep endoscopy patients

São poucos os estudos que comparam resultados endoscópicos no paciente acordado com o mesmo paciente sob sono induzido por drogas. OBJETIVOS: O objetivo do presente estudo é comparar os acha dos endoscópicos num mesmo paciente, em dois momentos diferentes: ambulatorial e sob sedação com propofol, por meio da classificação de Fujita. Desenho do estudo: estudo de coorte transversal. MÉTODO: Trinta e quatro pacientes foram submetido ao exame otorrinolaringológico ambulatorial, incluindo nasoendoscopia com manobra de Müller com o paciente acordado e à sonoendoscopia com propofol. A classificação de Fujita foi adotada para comparar os dois exames endoscópicos. Correlacionamos a concordância entre os exames com dados clínicos dos pacientes, como Índice de Massa Corporal, idade e gravidade da síndrome da apneia obstrutiva do sono. RESULTADOS: Não houve concordância nenhuma entre os dois exames endoscópicos, seja para o grupo no geral, seja para cada um dos subgrupos analisados. CONCLUSÃO: Não existe concordância entre os achados endoscópicos com o paciente acordado e os mesmos com o paciente com sono induzido.

Only a few studies have compared the outcomes of patients kept awake during endoscopic examination and subjects submitted to drug-induced sleep endoscopy. OBJECTIVE: This study aimed to compare the endoscopic findings of patients submitted to outpatient endoscopy and endoscopic examination with sedation by propofol based on the Fujita Classification. METHOD: This cross-sectional cohort study enrolled 34 patients. The subjects underwent ENT examination, nasal endoscopy with Müller's maneuver, and drug-induced sleep endoscopy with propofol. The Fujita Classification was used to compare the two modes of endoscopic examination. The examinations were correlated to patient clinical data such as BMI, age, and OSAS severity. RESULTS: There was no agreement between the two modes of endoscopic examination, whether for the group in general or for the analyzed subgroups. CONCLUSION: There was no agreement between the endoscopic findings of endoscopic examinations done with the patient awake or in drug-induced sleep.

Supine sleep and positional sleep apnea after acute ischemic stroke and intracerebral hemorrhage

OBJECTIVE: Obstructive sleep apnea is frequent during the acute phase of stroke, and it is associated with poorer outcomes. A well-established relationship between supine sleep and obstructive sleep apnea severity exists in non-stroke patients. This study investigated the frequency of supine sleep and positional obstructive sleep apnea in patients with ischemic or hemorrhagic stroke. METHODS: Patients who suffered their first acute stroke, either ischemic or hemorrhagic, were subjected to a full polysomnography, including the continuous monitoring of sleep positions, during the first night after symptom onset. Obstructive sleep apnea severity was measured using the apnea-hypopnea index, and the NIHSS measured stroke severity. RESULTS: We prospectively studied 66 stroke patients. The mean age was 57.6±11.5 years, and the mean body mass index was 26.5±4.9. Obstructive sleep apnea (apnea-hypopnea index >5) was present in 78.8% of patients, and the mean apnea-hypopnea index was 29.7±26.6. The majority of subjects (66.7%) spent the entire sleep time in a supine position, and positional obstructive sleep apnea was clearly present in the other 23.1% of cases. A positive correlation was observed between the NIHSS and sleep time in the supine position (r s = 0.5; p<0.001). CONCLUSIONS: Prolonged supine positioning during sleep was highly frequent after stroke, and it was related to stroke severity. Positional sleep apnea was observed in one quarter of stroke patients, which was likely underestimated during the acute phase of stroke. The adequate positioning of patients during sleep during the acute phase of stroke may decrease obstructive respiratory events, regardless of the stroke subtype.

Diretrizes brasileiras para o diagnóstico de narcolepsia / Brazilian guidelines for the diagnosis of narcolepsy

Este artigo relata as conclusões da reunião de consenso com médicos especialistas sobre diagnóstico de narcolepsia baseada na revisão dos artigos sobre narcolepsia listados no Medline entre 1980 e 2010. A narcolepsia é uma doença crônica de início entre a primeira e segunda décadas de vida do indivíduo. Os sintomas essenciais são cataplexia e sonolência excessiva. A cataplexia é definida como episódios súbitos, recorrentes e reversíveis de fraqueza da musculatura esquelética desencadeados por situações de conteúdo emocional. Os sintomas acessórios são alucinações hipnagógicas, paralisia do sono e sono fragmentado. Critérios de diagnóstico clínico de acordo com a Classificação Internacional dos Transtornos do Sono são de sonolência excessiva e cataplexia. Recomenda-se a realização de polissonografia seguida do teste de latência múltipla do sono em um laboratório de sono para confirmação e diagnóstico de comorbidades. Quando não houver cataplexia, deve haver duas ou mais sonecas com sono REM no teste de latência múltipla do sono. Tipagem HLA-DQB1*0602 positiva com níveis de hipocretina-1 abaixo de 110pg/mL devem estar presentes para o diagnóstico de narcolepsia sem cataplexia e sem sonecas com sono REM.

This manuscript contains the conclusion of the consensus meeting on the diagnosis of narcolepsy based on the review of Medline publications between 1980-2010. Narcolepsy is a chronic disorder with age at onset between the first and second decade of life. Essential narcolepsy symptoms are cataplexy and excessive sleepiness. Cataplexy is defined as sudden, recurrent and reversible attacks of muscle weakness triggered by emotions. Accessory narcolepsy symptoms are hypnagogic hallucinations, sleep paralysis and nocturnal fragmented sleep. The clinical diagnosis according to the International Classification of Sleep Disorders is the presence of excessive sleepiness and cataplexy. A full in-lab polysomnography followed by a multiple sleep latency test is recommended for the confirmation of the diagnosis and co-morbidities. The presence of two sleep-onset REM period naps in the multiple sleep latency test is diagnostic for cataplexy-free narcolepsy. A positive HLA-DQB1*0602 with lower than 110pg/mL level of hypocretin-1 in the cerebrospinal fluid is required for the final diagnosis of cataplexy- and sleep-onset REM period -free narcolepsy.

Diretrizes brasileiras para o tratamento da narcolepsia / Brazilian guidelines for the treatment of narcolepsy

Este artigo relata as conclusões da reunião de consenso da Associação Brasileira de Sono com médicos especialistas brasileiros sobre o tratamento da narcolepsia, baseado na revisão dos artigos sobre narcolepsia publicados entre 1980 e 2010. Os objetivos do consenso são valorizar o uso de agentes avaliados em estudos randomizados placebo-controlados, emitir recomendações de consenso para o uso de outras medicações e informar pontos importantes a respeito da segurança e efeitos adversos das medicações. O tratamento da narcolepsia é baseado em diversas classes de agentes, estimulantes para sonolência excessiva, agentes antidepressivos para cataplexia e hipnóticos para sono noturno fragmentado. Medidas comportamentais são igualmente importantes e recomendadas universalmente. Todos os ensaios clínicos terapêuticos foram classificados de acordo com o nível de qualidade da evidência. Recomendações terapêuticas individualizadas para cada tipo de sintoma e recomendações gerais foram formuladas pelos autores. Modafinila é indicada como a primeira escolha para o tratamento da sonolência diurna. Agentes de segunda escolha para o tratamento da sonolência excessiva são metilfenidato de liberação lenta seguido pelo mazindol. Reboxetina, clomipramina, venlafaxina, desvenlafaxina e os inibidores seletivos de recaptação de serotonina em doses altas são a primeira escolha para o tratamento da cataplexia. Hipnóticos são utilizados para o tratamento do sono noturno fragmentado. Antidepressivos e hipnóticos são igualmente utilizados para o tratamento das alucinações hipnagógicas e paralisia do sono.

This manuscript contains the conclusion of the consensus meeting of the Brazilian Sleep Association with Brazilian sleep specialists on the treatment of narcolepsy based on the review of medical literature from 1980 to 2010. The manuscript objectives were to reinforce the use of agents evaluated in randomized placebo-controlled trials and to issue consensus opinions on the use of other available medications as well as to inform about safety and adverse effects of these medications. Management of narcolepsy relies on several classes of drugs, namely, stimulants for excessive sleepiness, antidepressants for cataplexy and hypnotics for disturbed nocturnal sleep. Behavioral measures are likewise valuable and universally recommended. All therapeutic trials were analyzed according to their class of evidence. Recommendations concerning the treatment of each single symptom of narcolepsy as well as general recommendations were made. Modafinil is the first-line pharmacological treatment of excessive sleepiness. Second-line choices for the treatment of excessive sleepiness are slow-release metylphenidate followed by mazindol. The first-line treatments of cataplexy are the antidepressants, reboxetine, clomipramine, venlafaxine, desvenlafaxine or high doses of selective serotonin reuptake inibitors antidepressants. As for disturbed nocturnal sleep the best option is still hypnotics. Antidepressants and hypnotics are used to treat hypnagogic hallucinations and sleep paralysis.

Conceitos básicos sobre síndrome da apneia obstrutiva do sono / Basic concepts about obstructive sleep apnea

A apneia obstrutiva do sono (AOS) é um distúrbio muito frequente da respiração no sono, de etiologia ainda desconhecida. Fatores anatomo estruturais e neuromusculares que constringem a faringe são essenciais para o desenvolvimento de apneias obstrutivas do sono. Os efeitos da oclusão intermitente das vias aéreas superiores incluem esforços inspiratórios ineficazes, pausas ventilatórias, altas pressões negativas intratorácicas, alterações dos gases arteriais e estimulação de quimiorreceptores e barorreceptores, todos levando a despertares frequentes, aumento da atividade nervosa simpática muscular e resposta cardiovascular adversa. Esses despertares prejudicam a arquitetura do sono e causam hipersonolência diurna e diversos sintomas cognitivos. A hipoxia e a hipercapnia alveolar e arterial crônicas podem também levar à hipertensão vascular pulmonar com repercussões em ambos os ventrículos. Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de AOS são: obesidade, sexo masculino e envelhecimento. Os efeitos a longo prazos se fazem principalmente no sistema cardiovascular.

Obstructive sleep apnea (OSA) is a common disorder of upper airway during sleep of unknown cause. Structural anatomic and neuromuscular factors that constrict the pharynx and its lumen are crucial to the development of OSA. The effects of intermittent upper airway obstruction include ineffective inspiratory effort, ventilatory pauses, increased negative intrathoracic pressure, altered arterial blood gases and stimulation of chemorreceptors and barorrecptors, all leading to frequent arousals, increased sympathetic nerve activity to muscle and cardiovascular adverse behavior. These arousals disturb sleep architecture and cause day time hypersomnolence and several cognitive symptoms. Chronic intermittent alveolar and systemic arterial hypoxia-hypercapnia can also cause pulmonary hypertension, which may affect both the right and left ventricles. Obesity, male gender and aging represent major risk factors. Long-term effects are mainly on cardiovascular system.

Outros distúrbios do sono na síndrome da apnéia do sono / Sleep disorders associated with sleep apnea syndrome

RESUMO: Vários distúrbios do sono podem acompanhar a Síndrome da Apnéia do Sono pela concomitância das síndromes ou pela existência de mecanismos fisiopatológicos comuns. Destacamos a insônia, o bruxismo do sono e o sonambulismo. A insônia pode ser uma das queixas dos pacientes portadores de distúrbios respiratórios do sono, pela fragmentação do sono decorrente. Além disso, ambos podem trazer sérias repercussões na saúde como o aumento da morbidade cardiovascular e maior risco de acidentes automobilísticose laborativos, como tem sido demonstrado nas duas ultimas décadas. O correto diagnóstico de insônia em pacientes com apnéia do sono, bem como de apnéia em pacientes com insônia define a metodologia propedêutica empregada e também o tratamento, como por exemplo, a abordagem farmacológica quando necessária e o tratamento do distúrbio respiratório concomitantemente. O bruxismo do sono pode estar presente em 3,5-14 dos pacientes com apnéia do sono. Na sua investigação clínica devemos sempre avaliar a possível presença da apnéia do sono já que para o seu tratamento muitas vezes é necessária a sua abordagem em primeiro lugar para então utilizarmos tratamentos farmacológicos e dispositivos que diminuam os danos às estruturas orofaciais. Dentre as parassonias que frequentemente acompanham a apnéia do sono temos o sonambulismo. Ele representa a presença de atividade motora típica da vigília durante estado do sono. Esse fenômeno torna-se mais freqüente quando ocorre fragmentação do sono, provocando dissociação das variáveis fisiológicas, como ocorre em indivíduos com distúrbios respiratórios do sono. Concluindo, é de suma importância o conhecimento e a identificação de outros distúrbios do sono...